Leistungsgruppenprüfungen nach der LOPS-Richtlinie
Prüfung der Qualitätskriterien von Leistungsgruppen
Von Krankenhausbehandlungen umfasste Leistungen sollen künftig in Leistungsgruppen eingeteilt werden. Die erstmalige Zuweisung der Leistungsgruppen durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde soll bis zum 1. November 2026 abgeschlossen sein. Im Zusammenhang mit Leistungsgruppenzuweisungen muss der Medizinische Dienst prüfen, ob das Krankenhaus die Qualitätskriterien für diese Leistungsgruppen erfüllt.
Info-Text Leistungsgruppenprüfungen
Grundlage für diese Leistungsgruppenprüfungen ist die Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL)“. Die überarbeitete LOPS-RL Richtlinie wurde vom Medizinischen Dienst Bund am 5. Dezember 2025 erlassen und vom Bundesministerium für Gesundheit 30. Dezember 2025 genehmigt.
Überarbeitete LOPS-Richtlinie veröffentlicht
Die überarbeitete LOPS-Richtlinie tritt am 10. Januar in Kraft. Sie steht hier mit allen Anlagen zum Download zur Verfügung und löst die LOPS-Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund vom 24. Mai 2025 ab.
Die Richtlinie wurde um den Teil II „Datenbank nach § 283 Absatz 5 SGB V“ ergänzt. Die Datenstruktur dieser Ergebnisdatenbank, Beispieldatensätze und das Zugriffsberechtigungs-konzept sind in den Anlagen 12 bis 14 enthalten. Zudem wurde die Richtlinie an die OPS-Version 2026 angepasst.
Der Gesetzgeber hat mit dem KHVVG 65 Leistungsgruppen für die von Krankenhausbehandlungen umfassten Leistungen vorgesehen. Die Leistungsgruppen und die für die jeweilige Leistungsgruppe geltenden Qualitätskriterien sind in der sogenannten „Qualitätskriterientabelle“ in Anlage 1 zu § 135e SGB V festgelegt. Die Qualitätskriterien betreffen insbesondere die Anzahl, Qualifikationen und zeitliche Verfügbarkeit des ärztlichen Personals sowie die sachlich-apparative Ausstattung des Krankenhauses. Die erstmalige Zuweisung der Leistungsgruppen durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde soll bis zum 1. November 2026 abgeschlossen sein.
Die Leistungsgruppenprüfung wird von dem für einen Krankenhausstandort zuständigen Medizinischen Dienst durchgeführt.
Den Auftrag für eine Leistungsgruppenprüfung erteilt die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, wenn die Prüfung im Zusammenhang mit der Zuweisung von Leistungsgruppen steht. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen beauftragen eine Leistungsgruppenprüfung vor dem Abschluss eines Versorgungsvertrages mit einem Krankenhaus, wenn in dem Versorgungsvertrag Leistungsgruppen vereinbart werden sollen.
Ein Auftrag zur Prüfung kann als gemeinsamer Auftrag zeitgleich für mehrere zu prüfende Leistungsgruppen eines Krankenhausstandortes erfolgen oder als Einzelauftrag je Leistungsgruppe. Bevor eine Leistungsgruppenprüfung beauftragt wird, sollte eine Abstimmung zwischen dem Auftraggeber und dem zuständigen Medizinischen Dienst über die zeitliche Taktung der Aufträge erfolgen. Damit soll in erster Linie eine sachgerechte Abfolge der Leistungsgruppenprüfungen erreicht werden.
Der Medizinische Dienst erstellt für jede Leistungsgruppe ein gesondertes Gutachten, auch dann, wenn mehrere Leistungsgruppenprüfungen für einen Standort beauftragt wurden. Das Gutachten (Prüfversion) erhält zunächst ausschließlich die beauftragende Stelle, damit diese innerhalb eines Monats Hinweise auf Unklarheiten oder Unstimmigkeiten geben kann. Das abschließend bearbeitete Gutachten übermittelt der Medizinische Dienst an die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen und an das geprüfte Krankenhaus.
Für die Leistungsgruppenprüfungen stellt das Krankenhaus dem zuständigen Medizinischen Dienst die Strukturdaten gemäß der Anlage 2 (Leistungsgruppenprüfung) der LOPS-Richtlinie zur Verfügung. Der Medizinische Dienst gleicht auf dieser Basis ab, welche für die Prüfung notwendigen Unterlagen ihm bereits aus anderen Prüfungen vorliegen.
